Prontuário médico como prova na defesa do médico

O prontuário é a principal prova da conduta do médico. Ele registra, em ordem cronológica, a anamnese, os exames, as hipóteses diagnósticas, o tratamento e a evolução do paciente, e é a partir dele que o Conselho de Medicina, o perito e o juiz reconstroem o atendimento. O Código de Ética Médica permite que o médico use cópias do prontuário em sua própria defesa, desde que peça que o sigilo profissional seja observado (art. 89, § 2º).

Em quase toda defesa de médico, chega o momento em que alguém pergunta: “o que está escrito no prontuário?”. A resposta costuma pesar mais do que qualquer argumento. Um registro completo permite mostrar o raciocínio clínico de cada decisão; um registro falho obriga a defesa a reconstruir, com outras provas, aquilo que poderia estar documentado. Neste artigo explico o que a norma exige do prontuário, por que ele é tão importante no processo, como usá-lo sem quebrar o sigilo e quais falhas de registro mais enfraquecem uma defesa.

A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário médico como o documento único constituído de informações, sinais e imagens registradas sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico (art. 1º). A mesma resolução lista os itens que devem constar do prontuário, em papel ou eletrônico (art. 5º, I):

• identificação completa do paciente;
• anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento;
• evolução diária, com data e hora, os procedimentos realizados e a identificação de quem os realizou;
• nos prontuários em papel, letra legível, identificação dos profissionais, assinatura e número do CRM;
• nos casos de emergência em que não é possível colher a história clínica, relato completo dos procedimentos realizados.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) reforça essas exigências. É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87), que deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, preenchidos em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM (art. 87, § 1º). O prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente (art. 87, § 2º).

Exemplo prático: em um consultório, o médico registra apenas “paciente estável, mantida conduta” em várias consultas seguidas. Anos depois, ao responder a uma reclamação, ele não consegue demonstrar quais sinais avaliou nem quais orientações deu. A conduta pode ter sido correta, mas o registro não conta essa história.

A própria Resolução CFM 1.638/2002 reconhece, nas suas considerações, que o prontuário é instrumento de defesa legal. Na prática, ele aparece em todas as esferas:

• No CRM: a sindicância admite a requisição do prontuário (art. 15, § 2º, do Código de Processo Ético-Profissional), e o médico não pode deixar de fornecer cópia quando ela for requisitada pelo Conselho (art. 90 do Código de Ética Médica).
• Na Justiça: o prontuário é encaminhado ao juízo quando requisitado (art. 89, § 1º, do Código de Ética Médica) e costuma ser o ponto de partida do perito. Como o ônus da prova pode ser redistribuído pelo juiz (art. 373, § 1º, do CPC), o médico precisa ter os próprios registros organizados.
• Na esfera criminal: é o documento que permite discutir se houve imprudência, negligência ou imperícia e se o resultado decorreu da conduta.

Exemplo prático: em uma ação por complicação após um procedimento, o prontuário registra que os riscos foram explicados, que a paciente assinou o termo de consentimento e que as reavaliações ocorreram nos horários previstos. O perito passa a analisar se a complicação era um risco conhecido, e não se a médica deixou de agir. A discussão muda de patamar por causa do registro.

Esse é o ponto de partida em qualquer defesa de responsabilidade civil médica: antes de qualquer tese, leio o prontuário do começo ao fim.

O sigilo continua valendo mesmo quando o médico está sendo acusado. O Código de Ética Médica proíbe revelar fato conhecido em razão da profissão, salvo motivo justo, dever legal ou consentimento escrito do paciente (art. 73), e veda permitir o acesso aos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo (art. 85). Ao mesmo tempo, autoriza a liberação de cópias para atender a ordem judicial ou para a própria defesa do médico (art. 89).

Na prática, recomendo este roteiro:

1. Obter a cópia integral pelos canais formais. Se o prontuário está sob a guarda de um hospital ou clínica, solicitar a cópia à instituição, indicando a finalidade de defesa.
2. Usar apenas o necessário. Juntar aos autos o que é pertinente ao fato apurado, sem expor dados do paciente que não interessam à causa.
3. Pedir expressamente o sigilo. Ao apresentar o prontuário em sua defesa, o médico deve solicitar que seja observado o sigilo profissional (art. 89, § 2º). No CRM, a sindicância e o processo ético já tramitam em sigilo (art. 1º do CPEP).
4. Nunca discutir o caso em público. Redes sociais, grupos de mensagens e entrevistas não são lugar de defesa, e a proibição de revelar o fato persiste mesmo que ele seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido (art. 73, parágrafo único).

Também é importante lembrar que o paciente tem direito de acesso ao prontuário e de receber cópia quando solicitar (art. 88 do Código de Ética Médica). Muitas vezes, a ação começa justamente com esse pedido. Saber o que foi entregue ao paciente ajuda a antecipar o que será discutido. Quando o caso chega ao Conselho, essa mesma organização é a base da defesa no CRM.

Em 23 anos de advocacia, aprendi a ler o prontuário como o médico escreveu: em ordem, com atenção a cada horário e a cada silêncio. É nele que está a história do atendimento, contada pelo próprio profissional, e é dele que parte toda defesa consistente.

Dra. Caroline Santos, OAB 27.911

A Lei 13.787/2018 trata da digitalização e do uso de sistemas informatizados para a guarda do prontuário. A digitalização deve assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento, com certificado digital no padrão ICP-Brasil ou outro legalmente aceito (art. 2º). O documento digitalizado conforme a lei tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º).

Quanto ao prazo, os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). Como alternativa à eliminação, o prontuário pode ser devolvido ao paciente (art. 6º, § 2º). Para o médico, a conclusão prática é simples: descartar registros antes desse prazo pode significar perder a principal prova de defesa.

• Registros genéricos e repetidos, que não mostram o raciocínio clínico de cada avaliação.
• Ausência de data e hora, o que impede reconstruir a sequência do atendimento.
• Letra ilegível ou abreviações sem padrão, que abrem espaço para interpretações contrárias.
• Falta do consentimento informado e do registro das orientações sobre riscos, exigidos pelos arts. 22 e 34 do Código de Ética Médica.
• Correções que apagam o registro original. Quando houver erro de anotação, o caminho é uma nova anotação datada e identificada, que corrija a anterior sem eliminá-la.
• Acréscimos feitos depois da reclamação, sem indicação de que são posteriores. Esse tipo de complemento compromete a credibilidade de todo o documento.

O prontuário médico é um documento sigiloso?

Sim. A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como documento de caráter legal, sigiloso e científico (art. 1º), e o Código de Ética Médica proíbe permitir o acesso a ele por pessoas não obrigadas ao sigilo (art. 85).

O médico pode usar o prontuário para se defender?

Pode. O Código de Ética Médica autoriza liberar cópias do prontuário para a própria defesa do médico (art. 89) e determina que, nesse caso, ele peça que o sigilo profissional seja observado (art. 89, § 2º).

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

A Lei 13.787/2018 permite a eliminação dos prontuários em papel e digitalizados depois do prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). Antes disso, eles devem ser preservados.

O que fazer quando se erra no prontuário?

Não apague nem rasure o registro original. Faça uma nova anotação, com data, hora e identificação, explicando a correção. Isso preserva a cronologia e a credibilidade do documento.

O prontuário serve como laudo médico?

Não são a mesma coisa. O prontuário é o registro contínuo do atendimento; o laudo é um documento que o médico emite sobre a condição do paciente, e fornecê-lo em caso de encaminhamento, transferência ou alta é dever previsto no Código de Ética Médica (art. 86).

Se você recebeu uma requisição de prontuário, uma notificação do CRM ou uma citação e quer entender como organizar os documentos do atendimento, fale comigo pelo WhatsApp. Atendo médicos e clínicas de Goiânia e, online, de todo o Brasil.